甘肃省结核病防治实施方案（2018版）

为探索创新结核病等重大慢性疾病防治模式，提升结核病监测管理信息化、疾病诊疗规范化、质量控制标准化和考核督导制度化，实现对结核病患者的预防、筛查、诊断、治疗、随访、评估等全程化健康管理服务，有效减少结核病的发生，全力推进健康扶贫先锋行动各项工作任务有效落实，提高群众健康水平，特制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想

高举中国特色社会主义伟大旗帜，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，深入贯彻党的十九大精神、脱贫攻坚战略部署和全国健康扶贫工作会议精神，突出抓好结核病等重大疾病防控，坚持标本兼治，上下联动，力求实效，为健康甘肃建设和全面建成小康社会做出积极贡献。

（二）工作原则

坚持党委政府主导，部门各负其责，全社会共同参与的结核病防治工作机制。严格执行《传染病防治法》、《中国结核病防治规划实施工作指南》等法律法规，做到发现管理传染源、阻断传播途径、保护易感人群三管齐下。对支出型贫困，加大保障力度；对救治性需求，优化服务供给；对潜在性病患，强化疾病预防。着力解决结核病患者在就诊、转诊和管理中存在的难题，防止结核病患者因病致贫返贫现象发生。

（三）工作目标

总目标：到2020年，政府领导、部门合作、全社会协同、大众参与的结核病防治机制进一步完善，县级医疗卫生机构肺结核“防、治、管”三位一体服务体系进一步规范，防治服务能力进一步提高，使肺结核患者享有公平可及、系统连续的预防、治疗、管理等防治服务。医疗保障政策进一步完善，肺结核患者（特别是建档立卡贫困人口肺结核患者）就诊负担进一步减轻。增加抗结核药品供给，提高患者门诊和住院医疗费用保障水平，减少患者因经济原因终止治疗，避免因病致贫、因病返贫。

具体目标：2018年肺结核病患者防治核心知识知晓率达到80%以上；报告肺结核患者和疑似肺结核患者总体到位率达到95%以上；病原学检查阳性肺结核患者密切接触者筛查率达到95%以上；肺结核可疑症状筛查率达到90%以上；肺结核患者病原学阳性率达到30%以上；耐多药肺结核高危人群耐药筛查率达到95%以上；肺结核患者签约服务管理率达到100%；肺结核定点医院患者成功治疗率达到90%以上；基层医疗卫生机构肺结核患者规范管理率达到90%以上。

2019年肺结核病患者防治核心知识知晓率达到83%以上；报告肺结核患者和疑似肺结核患者总体到位率保持95%以上；病原学检查阳性肺结核患者密切接触者筛查率保持95%以上；肺结核可疑症状筛查率达到93%以上；肺结核患者病原学阳性率达到40%以上；耐多药肺结核高危人群耐药筛查率保持95%以上；肺结核患者签约服务管理率保持100%；肺结核定点医院患者成功治疗率保持90%以上；基层医疗卫生机构肺结核患者规范管理率保持90%以上。

2020年肺结核病患者防治核心知识知晓率达到85%以上；报告肺结核患者和疑似肺结核患者总体到位率保持95%以上；病原学检查阳性肺结核患者密切接触者筛查率保持95%以上；肺结核可疑症状筛查率达到95%以上；肺结核患者病原学阳性率达到50%以上；耐多药肺结核高危人群耐药筛查率保持95%以上；肺结核患者签约服务管理率达到100%；肺结核定点医院患者成功治疗率保持90%以上；基层医疗卫生机构肺结核患者规范管理率保持90%以上。

二、工作内容

（一）筑牢免疫预防屏障

1.接种疫苗。新生儿出生时，由设有产科接种单位的医疗卫生机构承担卡介苗的预防接种服务。对未接种卡介苗的适龄儿童，由辖区预防接种门诊、村级接种单位及时进行补种。补种原则是：＜3月龄儿童可直接补种；3月龄-3岁儿童对结核菌素纯蛋白衍生物（TB-PPD）或卡介菌蛋白衍生物（BCG-PPD）试验阴性者，应予补种；≥4岁儿童不予补种。要求以乡为单位接种率达到90%以上，筑牢免疫屏障，降低肺结核发病率，减少因病致贫返贫现象的发生。

2.开展健康教育。各级医疗卫生机构开展形式多样、群众喜闻乐见的健康教育活动，宣传结核病防治健康知识，不断提高居民健康意识和自我保健能力，使公众结核病防治核心知识知晓率达到85%以上。 

（1）每年在“3.24世界防治结核病日”开展公众健康宣传及健康咨询；乡镇卫生院、社区卫生服务中心每年为每户居民提供至少1种肺结核防治健康教育资料；在乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站设置健康教育宣传栏宣传肺结核防治知识。

（2）定期举办肺结核防治健康知识讲座，乡镇卫生院、社区卫生服务中心每2月开展1次，村卫生室、社区卫生服务站每季度开展1次。

（3）乡、村两级签约医生在提供上门访视等医疗卫生服务时，要着重对群众中存在的肺结核危险因素开展个体化健康知识和健康技能的教育。

（二）全程规范化管理

1.多途径发现患者

（1）就诊人群的患者发现。各级各类医疗卫生机构在诊疗和健康体检工作中，如发现有咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状，或通过影像检查发现肺部阴影疑似肺结核者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到当地县级结核病定点医院进行结核病检查，并在1周内进行电话随访，核实患者是否前去就诊，督促其及时就医，同时填写结核病门诊日记，转诊到位率要达到95%。

（2）重点人群的健康筛检。做好对病原学检查阳性肺结核患者的密切接触者、艾滋病病毒感染者和病人、65岁以上老年人、糖尿病患者等肺结核重点人群的主动筛查工作。将肺结核筛查纳入65岁以上老年人免费体检、学校入学、建档立卡贫困人口和流动人口等人群的健康体检项目，早期发现传染源。各级医疗卫生机构在开展筛查时，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，要在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”，推荐其到当地县级结核病定点医院进行结核病检查，并在1周内进行电话随访，督促其及时就医，同时填写结核病门诊日记。

（3）耐多药肺结核患者及时筛查。县级结核病定点医院要对所有肺结核患者进行痰涂片和痰培养检测，对病原学检查阳性的肺结核患者和耐多药肺结核高危人群进行耐药筛查，筛查率要达到95%。在筛查中发现的耐多药肺结核疑似患者，县级结核病定点医院要填写“双向转诊单”，将其转诊至市州级结核病定点医院进行耐药检测和诊断。各市州级结核病定点医院要积极开展耐多药快速检测技术，缩短诊断时间。各级疾控中心要积极开展耐药监测工作，掌握肺结核流行传播规律和菌株变异情况。

2.规范患者诊断流程

（1）诊断标准。依据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2017）》相关要求，根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例。

疑似病例：凡符合下列条件之一者为疑似病例，成人及5岁以上儿童仅胸部影像学有活动性肺结核相符的病变；5岁以下儿童有肺结核可疑症状伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验中度以上阳性或γ-干扰素释放试验阳性。

临床诊断病例：凡符合下列条件之一者为临床诊断病例，成人胸部影像学有活动性肺结核相符的病变，伴有肺结核可疑症状、结核菌素试验中度以上阳性、γ-干扰素释放试验阳性或结核抗体检查阳性、肺外组织病理为结核病变、支气管镜镜下符合结核病改变之一者。儿童胸部影像学有活动性肺结核相符的病变，伴有肺结核可疑症状，且伴结核菌素试验中度以上阳性或γ-干扰素释放试验阳性。

确诊病例：①痰涂片阳性肺结核。凡符合下列3项之一者为痰涂片阳性肺结核病例：2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学有活动性肺结核相符的病变；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1分痰标本结核分枝杆菌培养阳性。②仅培阳肺结核。肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加仅结核分枝杆菌培养阳性。③分子生物学阳性肺结核。肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加仅分枝杆菌核酸检测阳性。④肺组织病理学阳性肺结核。肺部病变标本病理学诊断为肺结核病变者。

（2）诊断手段。①医疗卫生机构对肺结核可疑者应进行如下检查：痰抗酸杆菌涂片镜检3次、痰分枝杆菌培养及菌种鉴定、分歧杆菌核酸检测及胸部拍片检查。②通过以上检查手段仍无法确诊者，可进行以下检查以协助诊断及鉴别诊断：结核菌素皮肤试验（PPD）；结核抗原、抗体检测；胸部CT（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）；支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤者）；痰结核杆菌定量PCR；肺组织活检。

图1  肺结核诊断标准（WS288-2017）概略图

（3）病例登记与报告。填写《初诊病人登记本》；所有确诊的活动性肺结核病人均要登记在《结核病人登记本》上，并建立病案；按照传染病疫情报告制度与《全国结核病网络信息报告工作指南》要求及时录入结核病网络直报系统。

（4）规范转诊。不具备诊断条件的乡、村级医疗卫生机构，应及时将肺结核可疑者转诊至当地结核病定点医院进行诊断。

3.实施规范化治疗

根据《中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）》，《临床诊疗指南·结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南》实施规范治疗。

（1）治疗过程中的检查检验项目。①血常规、肝肾功能（含胆红素）：治疗开始前检查1次，治疗开始后第2-4周检查1次，以后每1-2个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。②尿常规（使用注射剂者）：治疗开始前检查1次，以后每1-2个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。③尿妊娠试验（育龄期妇女在治疗前检查）。④电解质（使用卷曲霉素者）：治疗开始前检查1次，以后每1个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。⑤痰抗酸杆菌涂片镜检：治疗开始前检查1次，治疗第2月、5月、6月（复治患者为第8月）各检查1次；耐多药结核患者注射期每1个月检查1次，以后每2个月检查1次。⑥听力（使用注射剂者，如链霉素、卡那霉素、阿米卡星）、视力、视野（使用乙胺丁醇者）：治疗开始前检查1次，治疗开始后第2-4周检查1次，以后每1-2个月检查1次。⑦胸片：治疗开始前检查1次，治疗开始第4周检查1次，以后每3-6个月检查1次，治疗结束时检查1次。⑧心电图（使用喹诺酮类者）：治疗开始前检查1次，以后每1-2个月检查1次。

（2）治疗方案。①推荐药物治疗方案：初治肺结核使用2HRZE/4HR或2H₃R₃Z₃E₃/4H₃R₃。复治肺结核使用2HRZES/6HRE、2H₃R₃Z₃E₃S₃/6H₃R₃E₃  或3HRZE/6HRE，有药敏试验结果患者可根据药敏试验结果以及既往用药史制订治疗方案，如果患者为多次治疗或治疗失败病例，可根据患者既往治疗史制订经验性治疗方案，获得药敏试验结果后及时调整治疗方案。耐多药肺结核使用6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto（括号内为替代药物），其中，H:异烟肼，R:利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Pto:丙硫异烟胺，PAS：对氨基水杨酸，Cm：卷曲霉素，Cs:环丝氨酸。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。②在进行化疗的同时，可针对患者的并发症或合并症进行治疗。③中医药治疗根据“主乎阴虚”的病理特点，以滋阴为主，火旺者兼以降火，如合并气虚、阳虚者，则同时兼顾。可选用月华丸、百合固金汤、保真汤、补天大造丸等方剂加减治疗。

（3）治疗地点的选择。①在非结核病定点医疗卫生机构确诊的肺结核患者，应当转诊到当地结核病定点医院进行门诊或住院治疗。②在定点医院确诊的肺结核患者，可在确诊机构治疗，或将患者转诊到其居住地定点医院继续治疗。③具有以下指征的患者，应在当地定点医院住院治疗：存在较重合并症或并发症者；出现较重不良反应，需要住院进一步处理者；需要有创操作（如活检）或手术者；合并症诊断不明确，需要住院继续诊疗者；其他情况需要住院者。

（4）门诊治疗管理。①结核病门诊要对肺结核可疑症状者填写《初诊患者登记本》，对确诊的肺结核患者填写《肺结核患者登记本》，同时建立病案，24小时内由结核病门诊录入专报系统。②结核病门诊要将登记、治疗和管理的患者（包括门诊直接管理的患者、重症、合并症等住院治疗的患者、外地转入和转出外地的患者）的随访治疗、查痰及停止治疗信息详细记录，24小时内录入专报系统。③患者管理：对于确诊为活动性肺结核的患者，根据全国统一的化疗方案，定点医院要为患者提供免费抗结核药物进行治疗，患者按化疗疗程定期到定点医院复诊、取药。定点医院要及时记录患者治疗期间的取药、检查等信息，定期更新病案及网络专报信息。随时掌握患者治疗信息，一旦发现患者有中断治疗现象，要及时与当地结防机构进行联系，督促其按时取药并继续接受治疗。对患者及其家属开展结核病知识健康教育。

（5）住院治疗管理。①各县级结核病定点医院要建立由分管院长负总责的结核病规范化诊断治疗工作制度，建立患者登记、报告、治疗、转诊工作流程及考核奖惩制度，设立独立的肺结核患者住院区域，配置必要的感染控制设施、设备和医务人员，完善传染性患者住院治疗管理制度。②要积极收治基层医疗卫生机构推荐来的传染性肺结核患者住院治疗工作，待痰菌阴转后填写“双向转诊单”，安排患者出院转入基层医疗卫生机构进行健康管理服务。③患者管理：患者住院期间由其所在病房医生负责承担督导管理工作，根据治疗方案督促其按时服药，定期查痰检查等。患者治疗期间用药和检查情况等有关信息报送至医院结核病信息管理员（结核病门诊），由其及时将信息资料录入专报系统。

（6）耐多药肺结核治疗管理。①市州级结核病定点医院要规范耐多药肺结核患者住院治疗疗程，患者出院后要纳入门诊登记管理。②各县（市、区）基层医疗卫生机构要因地制宜为耐多药肺结核患者设立社区治疗点，对病情平稳但仍具有传染性的患者进行规范治疗和管理。③各级疾控中心要加强对耐多药患者登记管理、诊疗随访和全疗程督导服药等工作的监管和指导。

4.肺结核患者个性化家庭医生签约管理服务

对于居家治疗的肺结核患者要及时开展个性化家庭医生签约管理服务。

（1）第一次入户随访。乡镇卫生院/社区卫生服务中心、村卫生室/社区卫生服务站接到上级结核病定点医院管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，访视内容如下：

确定服药督导人员，督导人员优先为家庭签约医生，也可为患者家属。若选择家属，则签约医生必须对家属进行培训，同时与患者确定服药地点和服药时间。并按照化疗方案，指导患者正确填写“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”和取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。

对患者的居住环境进行评估，制定个性化签约服务包，提示患者及家属做好防护工作，防止传染。

对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。

告知患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。

（2）督导服药。医务人员督导：患者服药日，签约医生对患者进行直接面视下督导服药；家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。

（3）随访评估。对于由签约医生督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。

（4）分类干预。对于能够按时服药，无不良反应的患者，家庭签约医生则继续督导服药，并预约下一次随访时间。患者未按定点医疗卫生机构的医嘱服药，要查明原因，若是不良反应引起的，则转诊病人；若其他原因，则要对患者强化健康教育；若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级结核病防控机构进行报告。对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊病人，并于2周内随访。提醒并督促患者按时到定点医院进行复诊。

（5）结案评估。当患者停止抗结核治疗后，乡镇卫生院/社区卫生服务中心、村卫生室/社区卫生服务站要对其进行结案评估，评估内容包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”，同时将患者转诊至结核病定点医院进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。

图2   肺结核患者督导服药和随访管理流程图

（6）应急处置。家庭签约医生在随访中发现肺结核患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时要及时提示患者就诊。若72小时内家庭签约医生2次访视均未见到患者，要将访视结果向上级结核病防控机构进行报告，上级结核病防控机构要安排人员进行调查处置。

（7）服务要求。在农村地区，由家庭签约医生（村医）开展肺结核患者的健康管理服务。肺结核患者健康管理医务人员需接受上级结核病防控专业机构的培训和技术指导。患者服药后，家庭签约医生按上级结核病防控机构的要求，在患者服药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级结核病防控机构留存。家庭签约医生提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，前2月每10天记入1次，后4月至6月，每月记入1次，同时录入患者的健康档案,并将该信息与上级结核病防控机构共享。管理期间如发现肺结核患者从本辖区居住地迁出，家庭签约医生要及时向上级结核病防控机构报告。

（三）学校肺结核防控

（1）学校肺结核常规防控措施

学校肺结核常规防控工作是预防学校肺结核疫情发生的基础。各级卫生计生和教育行政部门应当依法依规履行相应职责，遵循属地管理原则，建立联防联控工作机制，每年召开部门间沟通协调会，制定日常防控工作计划，督促院校落实各项肺结核防控措施。

健康体检：学校按有关规定将肺结核检查项目作为新生入学体检和教职员工常规体检的必查项目，由具备资质的体检机构进行学校师生健康体检，并将体检结果纳入学生和教职员工的健康档案。对发现的疑似肺结核病例，体检机构要及时反馈给学校，由学校告知并督促患病学生（或家长）、教职员工到当地结核病定点医院检查确诊并跟踪了解诊断结果。

健康教育：学校通过健康教育课、主题班会、专题讲座，以及校园内传统媒介或新媒体等多种形式，向在校学生和教职员工广泛宣传肺结核防控核心知识，提高师生对肺结核的认知水平，增强自我防护意识，减少对肺结核患者的歧视。

校园环境卫生：学校应当按照《国家学校体育卫生条件试行基本标准》、《农村寄宿制学校生活卫生设施建设与管理规范》等涉及学校卫生的相关标准和规范要求，保障学生学习和生活的人均使用面积；加强教室、宿舍、图书馆等人群聚集场所的通风换气，保持室内空气流通；做好校园环境的清扫保洁，消除卫生死角。

监测与报告：①晨检工作。中小学校应当由班主任或班级卫生员落实晨检工作，重点了解每名学生是否有咳嗽、咳痰、咯血或血痰、发热、盗汗等肺结核可疑症状。发现肺结核可疑症状者后，应当及时报告学校卫生（保健）室。②因病缺勤病因追查及登记制度。班主任（或辅导员）应当及时了解因病缺勤学生的患病情况和可能原因。如怀疑为肺结核，应当及时报告学校卫生（保健）室或校医院，并由学校卫生（保健）室或校医追踪了解学生的诊断和治疗情况。③病例报告。对学校发现的肺结核疑似病例或确诊病例，按照《学校和托幼机构传染病疫情报告工作规范（试行）》的要求，由学校疫情报告人立即向属地疾病预防控制机构和教育行政部门报告。④疫情监测。各级疾病预防控制机构要对辖区学校开展肺结核疫情主动监测、舆情监测和汇总分析，对监测发现的学生（或教职员工）肺结核或疑似肺结核病例报告信息，应当及时组织人员进行调查核实，并将结果反馈给学校。

（2）学校肺结核散发疫情的防控措施

学校结核病散发疫情是指在学校内发现肺结核确诊病例，但尚未构成突发公共卫生事件。当地卫生计生和教育行政部门要共同做好肺结核散发疫情的处置工作，协调解决疫情应对和处置工作中出现的问题，确保工作有效开展。各相关单位和机构应当在强化各项常规预防控制措施的同时，采取以病例管理和密切接触者筛查为主的防控措施，严防肺结核在校园内传播蔓延。

同一学校同一学期发现2例及以下患者，当地疾病预防控制机构应当及时向患者所在学校反馈；发现3例及以上有流行病学关联的患者时，应当向同级卫生计生行政部门、上级疾病预防控制机构和学校报告、反馈。

及时确诊并报告：各级各类医疗卫生机构的临床医生，对就诊的学生及教职员工肺结核疑似患者或已确诊患者必须按照《传染病信息报告管理规范》要求规范地填写传染病报告卡，尤其是在患者的工作单位栏中要详细、准确地填写患者所在学校及班级名称，在24小时内进行网络报告。非结核病定点医疗卫生机构应当按《结核病防治管理办法》要求将患者转诊到结核病定点医院。结核病定点医院对学校师生中因症就诊或转诊的肺结核可疑症状者要详细询问病史和临床表现等，按照肺结核的诊疗规范进行胸部X光片检查、痰菌实验室检查，按照肺结核诊断标准作出明确诊断，并将确诊的学校肺结核患者及时在结核病管理信息系统中进行登记。

患者密切接触者筛查：当地疾病预防控制机构一旦发现辖区学校肺结核确诊病例，应当及时组织开展病例所在学校师生密切接触者的筛查工作。学校应当积极配合筛查工作，要密切关注与确诊病例同班级、同宿舍学生及授课教师的健康状况，并要求学生进行自我观察，一旦出现咳嗽、咳痰等肺结核可疑症状，应当及时就诊。对接受预防性治疗的在校学生，校医或班主任应当在当地疾病预防控制机构的指导下督促其按时服药，定期到结核病定点医院随访复查。

治疗管理：结核病定点医院对确诊病例提供规范抗结核病治疗。对休学在家的病例，基层医疗卫生机构的家庭签约医生按“一人一策”制度实行签约服务，负责治疗期间的规范管理；对在校治疗的病例，学校所在地基层医疗卫生机构应当与学校共同落实治疗期间的规范管理，校医或班主任应当协助基层医疗卫生机构督促患者按时服药并定期复查。

疾病预防控制机构要指导学校做好疑似病例的隔离工作。疑似病例确诊后，学校应当及时登记，掌握后续治疗和转归情况，对不需休学的学生，应当安排好其在校期间的生活及学习。

休复学管理：①休学管理。结核病定点医院的医生，对符合下述病情条件之一的学生病例，应当开具休学诊断证明，根据休学诊断证明，学校对患肺结核的学生采取休学管理：菌阳肺结核患者(包括涂片阳性和／或培养阳性患者)；胸部X光片显示肺部病灶范围广泛和／或伴有空洞的菌阴肺结核患者；具有明显的肺结核症状；结核病定点医院建议休学的其他情况。②复学管理。患者经过规范治疗，病情好转，根据下列条件结核病定点医院的医生可开具复学诊断证明，建议复学，并注明后续治疗管理措施和要求学校凭复学诊断证明为学生办理复学手续并督促学生落实后续治疗管理措施：菌阳肺结核患者以及重症菌阴肺结核患者（包括有空洞/大片干酪状坏死病灶/粟粒性肺结核等）经过规范治疗完成全疗程，初治、复治、耐多药患者分别达到其治愈或治疗成功的标准；菌阴肺结核患者经过2个月的规范治疗后，症状减轻或消失，胸部X光片病灶明显吸收，后续2次痰涂片检查均阴性，并且至少一次痰培养检查为阴性(每次痰涂片检查的间隔时间至少满1个月)。对教职员工肺结核患者的休、复课管理，可参照学生休、复学管理要求执行。

（3）学校肺结核突发公共卫生事件的应急处置

一所学校在同一学期内发生10例及以上有流行病学关联的肺结核病例，或出现肺结核死亡病例时，学校所在地的县级卫生计生行政部门应当根据现场调查和公共卫生风险评估结果，判断是否构成突发公共卫生事件。县级以上卫生计生行政部门也可根据防控工作实际，按照规定工作程序直接确定事件。学校肺结核突发公共卫生事件应当在当地政府的领导下，严格按照《突发公共卫生事件应急条例》及相关预案的要求，积极开展应急处置工作，落实各项应急响应措施，最大限度地减轻疫情的危害和影响。

事件核实与上报：当地卫生计生行政部门会同教育行政部门及时对学校肺结核突发公共卫生事件进行调查与核实，并组织专家进行风险评估。如确认发生突发公共卫生事件，应当按照《国家突发公共卫生事件应急预案》等规定，确定事件级别。当地卫生计生行政部门应当在事件确认后2小时内向上级卫生计生行政部门和同级政府报告，并告知同级教育行政部门。

现场流行病学调查和密切接触者筛查：疾病预防控制机构在学校的支持配合下，及时开展现场流行病学调查和密切接触者筛查工作，根据疫情合理确定筛查范围。对密切接触者中初次筛查结核菌素皮肤试验非强阳性者，应当在2-3个月后再次进行结核菌素皮肤试验筛查，以便早期发现初次筛查时仍处于窗口期的新近感染者。

健康教育与心理疏导：学校应当在医疗卫生机构的指导和协助下，强化开展全校师生及学生家长肺结核防治知识的健康教育和心理疏导工作，及时消除其恐慌心理。

校园环境卫生保障：学校应当加强公共场所通风、改善学校环境卫生，并在疾病预防控制机构的指导下做好相关场所的消毒工作。

事件评估：卫生计生和教育行政部门应当及时了解医疗卫生机构和学校各项应急响应措施的落实情况，对应急处置情况组织开展综合评估，包括事件的危害程度、发展趋势、所采取的措施及效果等。

（四）其他重点人群肺结核防控

1.结核菌/艾滋病病毒双重感染防控

对艾滋病病毒感染者和病人进行结核病筛查，在艾滋病流行重点县（市、区），为肺结核患者提供艾滋病病毒检测服务。负责肺结核和艾滋病诊疗的定点医院要建立健全合作机制，共同做好结核菌/艾滋病病毒双重感染者的筛查、诊治和管理工作。

2.流动人口肺结核防控

各级医疗卫生机构和疾控机构要按照属地管理原则，做好流动人口结核病患者诊断、报告、转诊追踪、信息登记和治疗、随访服务等工作。对跨区域治疗的肺结核患者，做好信息衔接。做好基本医保异地就医直接结算工作。加强流动人口聚集场所宣传教育，提高流动人口肺结核防控意识和能力。

3.监管场所被监管人员肺结核防控

监管场所要开展入监（所）体检肺结核筛查和日常监测，落实肺结核患者治疗管理，对即将出监（所）的尚未治愈的肺结核患者，监管场所应当及时做好转介工作，将有关信息报送监管场所所在地和被监管人员户籍地（或居住地）疾病预防控制机构，由地方定点医疗卫生机构继续完成治疗。

三、经费保障

（一）疫苗接种

卡介苗接种属于国家免疫规划一类疫苗接种服务，适龄儿童可在正规接种门诊（点）免费接种，不收取任何费用。

（二）门诊费用

1.肺结核患者在定点医院门诊筛查、诊断、治疗、复诊时，医院要按治疗需要向肺结核病人提供国家免费一线抗结核药品（药品由辖区疾控中心提供给定点医院），初诊拍片、查痰30元补贴（15元查痰费，3份痰标本，15元拍片费）和后续复诊胸片、痰涂片检查45元补贴（痰涂片检查费10元/次，胸片15元/次），超出费用按《关于印发<甘肃省城乡居民基本医疗门诊慢性特殊疾病病种>的通知》（甘医改办发〔2017〕8号）规定执行，城乡居民基本医疗保障门诊慢性特殊疾病补偿不设起付线，在相应病种年度补偿限额内按患者实际费用的70%比例计算补偿，其中：Ⅲ类耐多药肺结核患者按每人年度累计补偿封顶线为3000元；Ⅳ类普通肺结核患者按每人年度累计补偿封顶线为2000元。

2.65岁及以上老年人体检肺结核筛查免费，费用由基本公共卫生服务项目老年人健康管理资金支付。

3.建档立卡贫困人口肺结核患者在办理慢特病门诊补偿手续时，仅需出具结核病定点医院两名中级以上（含中级）职称医师做出的并由该定点医院盖章确认的门诊慢特病诊断书，并报医疗保险经办机构审核备案后纳入信息系统。

（三）住院费用

肺结核病人在结核病定点医院住院期间，医院向患者提供国家免费一线抗结核药品（药品由辖区疾控中心提供给定点医院）。免费药品之外的合规医疗费用依据《关于完善甘肃省城乡居民基本医疗保障政策的通知》（甘政办发〔2018〕73号）报销。

依据《关于印发甘肃省城乡居民大病保险工作实施方案（2018版）的通知》（甘政办发〔2018〕72号），全省参保的肺结核患者住院及门诊慢性特殊疾病费用按现行基本医保政策规定报销后，城乡参保肺结核患者个人自负合规医疗费用超过5000元（不含5000元）的部分和建档立卡贫困人口、城乡低保、特困供养人员肺结核患者个人自负合规医疗费用超过2000元（不含2000元）的部分纳入大病保险，按比例分段递增报销；对建档立卡贫困人口肺结核患者合规医疗费用落实“10元85%”报销政策，确保建档立卡贫困人口肺结核患者的实际补偿比不低于85%。

依据《甘肃省人民政府办公厅关于完善甘肃省城乡居民基本医疗保障政策的通知》（甘政办发〔2018〕73号），实施医疗救助兜底保障政策，使建档立卡贫困人口肺结核患者年度个人自负合规费用累计不超过3000元。

依据《关于做好“先诊疗后付费”、“一站式”即时结报及控制医疗费用不合理增长的通知》（甘卫体改函〔2018〕227号），对建档立卡贫困人肺结核患者实行“先诊疗后付费”，入院时不收取押金；对全省城乡参保居民在定点医疗机构就诊实行“一站式”即时结报服务。

（四）管理费用

1.签约家庭医生或村医对普通肺结核患者全疗程按规范督导服药和全程随访管理一年补助600元，对耐药结核患者全疗程按规范督导服药和全程随访管理一年补助2400元，费用由国家基本公共卫生服务经费支付。

依据《甘肃省建档立卡贫困人口因病致贫返贫户“一人一策”健康帮扶指导方案》的通知甘卫发〔2018〕98号，建档立卡贫困人口签订的初级服务包或中级服务包费用由城乡居民基本医保资金和国家基本公共卫生服务项目资金各承担50%，不足部分由当地政府统筹安排解决，有条件的地方可根据情况适当增加签约服务费补助标准。签约服务团队上门服务的诊疗费已包含在服务包内，不得向签约对象再次收取诊疗费

2.基层医疗卫生机构医务人员每向肺结核定点医院推荐1例疑似肺结核患者，并在1周内进行电话随访，督促及时就医，同时规范填写结核病门诊日记，该疑似肺结核患者在结核病定点医院就医后，奖励推荐人50元推荐费，经费由基本公共卫生服务项目结核病患者健康管理资金支付。

四、保障措施

（一）加强组织领导

各市州卫生计生委要成立肺结核防治领导小组，由一把手负总责；要强化部门间合作，结合全省推进健康扶贫先锋行动，全面落实本《方案》要求的工作任务，积极协调各相关部门确保各项工作措施落实到位。

（二）明确职责分工

1.卫生计生行政部门

省级卫生计生行政部门负责结核病防控实施方案的制定、组织实施、部门协调及综合督导考核。市、县级卫生计生行政部门负责辖区内肺结核病患者的筛查、诊疗、管理工作的督导考核。

2.疾病预防控制中心

各级疾控中心负责对本辖区内的肺结核防控工作进行技术指导和技术支持，检查督导双向转诊患者到位情况尤其是建档立卡贫困人口中的肺结核患者到位情况，并配合同级卫生计生行政部门开展考核评估。

3.肺结核质控中心

省结核病质控中心负责组织省级专家团队定期对市州、县（市、区）级结核病定点医院进行督导考核，定期对市州、县级（市、区）定点医院、疾控中心、基层卫生医疗机构进行结核病规范化培训。加强对市州级结核病定点医院进行耐多药结核病诊疗的规范化培训。

4.医疗卫生机构

（1）结核病定点医院

省、市、县级定点医院按分级诊疗原则负责收治基层医疗卫生机构和非定点医院推送的肺结核病人、并承担双向转诊肺结核病人的职责，具体为：

省级定点医院主要参与重大结核病公共卫生事件的调查与处置工作，承担疑难、重症、耐药、结核菌/艾滋病病毒双重感染结核病患者救治工作。承担全省肺结核质控中心职能。

市级定点医院要设立耐多药检验室，开展结核杆菌痰培养、药敏实验等相关检查；设立肺结核病房，收治需要住院的耐药肺结核患者；对耐药肺结核患者及其家属进行肺结核防治知识健康教育；定期与辖区疾控中心沟通信息，及时将耐药结核病患者信息传递给辖区县级疾控中心，进行耐药患者出院后的继续治疗管理。

县级定点医院要按照《中国结核病防治规划实施工作指南》要求建立“三本”（《初诊患者登记本》、《结核病患者登记本》、《痰涂片检查登记本》）及确诊肺结核患者《病案记录》，负责肺结核信息管理系统（专报）信息录入工作；设立肺结核门诊、结核病实验室，按照国家和地方政策为肺结核可疑症状者及患者提供检查（诊疗）服务；设立肺结核病房，收治需要住院的肺结核患者；建立肺结核免费药品专柜，为患者提供免费抗结核药品，按要求进行管理肺结核免费药品；对患者及其家属进行肺结核防治知识健康教育。

（2）其他医疗卫生机构

其他医疗卫生机构指不包括结核病定点医院、基层医疗卫生机构的其他医疗卫生机构。

其他医疗卫生机构门诊或病房医生发现肺结核可疑症状者及患者，按有关规定进行报告，同时开具”双向转诊单”，将肺结核可疑症状者及患者及时转诊到结核病定点医院；定期将“转诊单”寄或送至定点医院；负责开展肺结核可疑症状者及患者健康教育工作。

（3）基层医疗卫生机构

基层医疗卫生机构指乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）。家庭医生签约团队应针对肺结核防治提供个性化签约服务和肺结核患者的规范管理，对于无行动能力、无家属照顾等就医困难的建档立卡贫困人口中的肺结核患者，由县级卫生计生部门会同民政、残联等部门制定“送人就医”的具体措施并组织实施。①乡镇卫生院/社区卫生服务中心：发现肺结核可疑症状者及患者，按有关规定进行报告；开具“双向转诊单”，将肺结核可疑症状者及患者及时转诊到定点医院；负责将患者的个案信息及时传递给村卫生室（社区卫生服务站），落实及追踪患者的治疗管理等情况，定期将患者的治疗管理信息传递给县（市、区）疾控中心；对经村卫生室（社区卫生服务站）追踪仍未到位的患者进行追踪；负责对村卫生室（社区卫生服务站）人员及督导员进行培训、督导与技术指导；负责对患者及村民进行结核病健康教育。②村卫生室/社区卫生服务站：发现肺结核可疑症状者及患者，按有关规定进行报告；开具“双向转诊单”，将肺结核可疑症状者及患者及时转诊到定点医院；严格执行定点医院制定的化疗方案；负责患者治疗的督导管理；督促患者按时到定点医院取药；督导患者按时、按量服药；督促患者定期复查；发现并及时上报患者治疗过程中的药物不良反应；做好患者治疗记录；患者完成全程治疗后，将《肺结核患者治疗记录卡》上交乡镇卫生院（社区卫生服务中心）；对乡镇卫生院（社区卫生服务中心）通知转诊未到位的患者进行追踪；配合疾控中心和定点医院对中断治疗患者进行追访；对村民及患者开展结核病健康教育。

（三）加强政策保障

人社部门负责全面落实“先看病后付费”一站式结报和住院免交押金政策，负责异地就医结算有效实施。财政部门负责落实甘政办发〔2018〕72号、73号文规定的城乡居民基本医保经费和大病保险补偿经费保障。民政部门负责对符合医疗救助相关政策的建档立卡贫困群众实施救助，落实有关救助政策并提供“一站式”即时结算。

五、督导考核

（一）督导考核内容

1.各级卫生计生行政部门定期对辖区内疾病预防控制机构、结核病定点医院、基层医疗卫生机构及其他医疗卫生机构开展督导考核，并按照考核结果落实奖惩。督导考核内容包括结核病患者治疗管理是否规范、双向转诊是否合理、签约管理服务是否到位、医疗费用报销政策是否落实等。

2.省结核病质控中心定期对市州、县（市、区）结核病定点医院进行督导考核，考核内容包括：各级定点医院诊疗行为是否规范、医疗质量能否保证、治疗方案是否合理。

3.各级疾病预防控制中心配合同级卫生计生行政部门开展督导考核，落实省级每年1次、市级每年2次、县级每年4次的技术指导、督导检查和专项考核，按要求抓好项目年度任务的落实。

（二）督导考核方式

督导考核方式为查阅资料、入户调查等，资料包括健康档案、随访记录表、双向转诊资料、医疗报销资料等，入户了解患者治疗管理情况、签约管理服务到位情况、医疗费用报销政策落实情况等。

（三）奖惩措施

各地要将肺结核规范化防治内容纳入综合医院千分制考核，并将考核结果与基本公卫服务费、家庭医生签约服务费挂钩，对考核优秀的地区和单位给予奖励，对考核不合格的可采取计录不良积分、扣减补助经费、通报批评、约谈单位直接责任人等方式进行。

      附件：1.初治肺结核诊疗技术方案

           2.复治肺结核诊疗技术方案

        3.耐多药肺结核诊疗技术方案